Reiseregningsskjema. Foto: Dag Jenssen

Reiseregningsskjema og veiledninger til disse

I dag er det kun mulig å søke refusjon av utgiftene i forbindelse med pasientreiser uten rekvisisjon ved å sende inn søknadsskjema med tilhørende kvitteringer.

Har du lagt ut for reisen selv, kan du søke om å få dekket dine reiseutgifter ved å sende inn et reiseregningsskjema.

Reiseregningsskjemaet kan lastes ned i lenkene ovenfor. Vi anbefaler at du laster ned skjemaet med Adobe Acrobat Reader 7 eller en nyere versjon.
Siste versjon kan du laste ned gratis på Adobe sine nettsider.

Vi gjør oppmerksom på at ikke alle nettlesere tillater at du skriver rett inn i skjemat, du må altså lagre en tom versjon og deretter fylle ut skjemaet. Du kan også skrive ut skjemaet og fylle det ut manuelt.

NB! Velger du å fylle ut skjemaet elektronisk, må du skrive ut pdf-filen når skjemaet er ferdigutfylt.
(Skjemaet kan ikke lagres av hensyn til personvern.)

Skjemaet sendes per post til:

Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS
Postboks 2533
3702 Skien 

Husk å sende med oppmøtebekreftelse og kvitteringer!

Reiseregningsskjema må sendes inn snarest og senest innen seks måneder etter behandling sammen med:

  • Bekreftelse på at du har vært til behandling
    (oppmøtebekreftelse, stemplet timekort eller kvittering for betalt egenandel). 
  • Kvitteringer på dine reiseutgifter
  • Annen relevant dokumentasjon ved spesielle behov 

Originaldokumenter og kvitteringer som legges ved reiseregningsskjemaet vil ikke bli returnert.

Husk å føre på kontonummeret og fødselsnummeret ditt.

Trenger du hjelp til utfylling av reiseregningsskjemaet, ring 05515.
Her vil du få mer informasjon og veiledning.


http://get.adobe.com/no/reader/

 

Det jobbes med en fremtidig elektronisk løsning.
Les mer her

 
Opprettet: 07.02.2013
Sist oppdatert: 22.09.2014